交通事故の加害者でも健康保険は使用できる？条件と手続きを解説

こんにちは、鹿児島で交通事故治療が得意な整骨院「鹿大前整骨院」院長の宮原です。

交通事故を起こして自分にも首や腰の痛みが出たとき、「自分は加害者だから健康保険は使えないのでは？」と考える方は少なくありません。

特に、警察や保険会社とのやり取りで自分が「加害者側」と説明されると、治療費もすべて自分で払わなければならないように感じてしまいますよね。

ですが、交通事故で加害者側になったことだけを理由に、健康保険が一律に使えなくなるわけではありません。

事故の過失割合、相手の有無、仕事中や通勤中の事故か、自分の任意保険を使えるかなどによって、治療費の扱いが変わります。

また、「健康保険を使えるか」という話と、「自賠責保険から自分の治療費が出るか」という話は別です。ここを一緒に考えてしまうと、かなり分かりにくくなります。

この記事では、交通事故の加害者になった方が自分のけがを治療するとき、健康保険を使えるケースや必要な手続き、整骨院で健康保険を使う場合の注意点まで、できるだけ分かりやすくお伝えします。

交通事故の加害者も健康保険を使用できる？

まず知っておきたいのは、交通事故で「加害者」と呼ばれていることと、健康保険が使えるかどうかは、そのままイコールではないという点です。

車同士の事故では、一方だけにすべての責任があるとは限りません。

過失割合が70対30、80対20などになる事故では、過失が大きい側も相手から見れば加害者である一方、自分のけがについては相手方の過失によって損害を受けた立場でもあります。

また、相手に過失がない事故や単独事故でも、健康保険そのものが必ず使えないわけではありません。

どの制度を使うかは事故状況によって変わるため、まずは「加害者だから健康保険はダメ」と決めつけないことが大切です。

加害者側でも原則利用できる

交通事故によるけがでも、仕事中や通勤中の事故などを除き、健康保険を利用して治療を受けられる場合があります。

ここでポイントになるのが、日常会話で使われる「加害者」と、健康保険上の扱いは必ずしも同じではないことです。

例えば、交差点で車同士が衝突し、自分の過失が70％、相手の過失が30％だったとします。一般的には自分のほうが「加害者側」と考えやすいでしょう。

しかし、自分のけがについて見れば、事故の原因の30％には相手方の過失があるという考え方になります。そのため、けがをした本人も健康保険上の第三者行為では被害を受けた側として扱われることがあります。

車同士の事故では、両方の運転者に過失があり、双方がけがをすることもあります。その場合、相手に対しては加害者でありながら、自分のけがについては相手の行為によって損害を受けた立場にもなるわけです。

少しややこしいですよね。ただ、ここを理解しておくと「自分の過失が大きいから治療を我慢する」という必要はないことが分かります。

（出典：協会けんぽ鹿児島支部「健康保険を使用してケガの治療をするとき」）

過失が大きくても対象になる

交通事故では、警察がどちらか一方を「加害者」「被害者」と呼ぶケースがありますが、民事上の過失割合は保険会社同士の話し合いや事故状況などによって決まっていきます。

そのため、「警察から加害者と言われたから健康保険は使えない」という考え方にはなりません。

例えば自分80％、相手20％の事故で双方がけがをした場合、自分は事故全体では過失の大きい側です。しかし、自分のけがについて20％分は相手方の責任が関係する可能性があります。

こうした事故で健康保険を使う場合には、加入している健康保険へ「第三者行為による傷病届」を提出するケースがあります。

健康保険を使うと、窓口では通常、年齢や所得などに応じた自己負担分を支払い、残りを健康保険が負担します。

そして第三者に責任がある部分については、健康保険側が後から相手方や相手方の保険会社へ請求する仕組みです。

つまり、健康保険を使ったからといって、相手方の責任までなくなるわけではありません。

特に注意したいのは、事故の状況によって必要な届出が異なることです。

相手方がいる交通事故で健康保険を使う場合には、加入している健康保険へ事故で負傷したことを伝えます。

協会けんぽでは、第三者行為による傷病届のほか、事故発生状況報告書や同意書、交通事故証明書などが必要になる場合があります。

一方、自分だけでガードレールに衝突したような単独事故では、第三者に対して医療費を請求する関係がありません。

ただし、保険者によって負傷原因の届出などを求められる場合があるため、事故によるけがであることは隠さず伝える必要があります。

交通事故だから健康保険を使えないのではなく、事故の原因を伝えたうえで適切な扱いを受けることが大切です。

自賠責保険とは役割が違う

もう一つ、よく混同されるのが健康保険と自賠責保険です。

健康保険は病気やけがの治療費に対して給付を行う制度です。一方、自賠責保険は、自動車事故によって「他人」を死傷させた場合の被害者救済を目的としています。

そのため、自分が起こした単独事故で自分自身がけがをした場合、自分の車に付いている自賠責保険から、自分自身の治療費が支払われるわけではありません。

例えば、運転操作を誤ってガードレールへ衝突し、首を痛めたとします。この場合、自分自身に対する自賠責保険の補償は期待できません。

そこで候補になるのが、自分の健康保険や任意の自動車保険に付いている人身傷害保険、自損事故に対応する補償などです。

反対に、相手のいる事故で相手にも過失がある場合は、自分が一般的には加害者側と呼ばれていても、相手方の自賠責保険から一定の補償を受けられる可能性があります。

事故直後は保険の名前がいくつも出てくるため、「結局どれを使えばいいの？」となりがちです。

私なら、まず自分の自動車保険に人身傷害保険などが付いているかを確認します。そのうえで、相手のいる事故なら相手方保険会社との対応状況、健康保険を使う場合は加入先の保険者への届出という順番で考えます。

健康保険が使えない場合もある

交通事故なら何があっても健康保険を使える、というわけでもありません。

代表的なのが仕事中や通勤途中の交通事故です。従業員が業務中や通勤途中に事故に遭った場合は、原則として健康保険ではなく労災保険の対象になります。

例えば、会社から取引先へ向かう途中に事故を起こした場合や、通常の通勤経路で職場へ向かっている途中に事故に遭った場合などです。

「自分にも過失があるから労災にならない」と考える方もいますが、交通事故の過失割合と労災保険を使えるかどうかは別の話です。

また、故意に事故を起こした場合や、犯罪行為、泥酔など事故原因によっては健康保険の給付が制限される場合があります。

もう一つ知っておきたいのが、健康保険でカバーされるのは基本的に治療や施術に関する費用だということです。

車の修理代や代車費用が健康保険から支払われるわけではありませんし、交通事故の慰謝料を健康保険が支払うわけでもありません。

健康保険を使う目的は、事故後に必要となった治療について保険診療を受けることです。自動車保険による補償とは役割を分けて考えると分かりやすいですよ。

交通事故の加害者が健康保険を使用する手順

実際に健康保険を使うことになったら、事故状況を曖昧にしたまま受診するのではなく、順番に手続きを進めていきます。

特に相手のいる交通事故では、健康保険側と自動車保険側の両方で事故情報が必要になることがあります。事故直後から記録を残しておくと、その後のやり取りがかなり楽になります。

まず医療機関を受診する

事故後に身体の痛みがある場合、保険の話より先に身体の状態を確認してください。

追突事故などでは、事故直後より数時間後や翌日に首や腰の痛みを感じる方もいます。また、本人は軽い痛みだと思っていても、事故の衝撃で身体には思った以上の負担がかかっていることがあります。

特に頭を打った、手足にしびれがある、力が入りにくい、吐き気やめまいがある、痛みがかなり大きいといった場合には、早めの医療機関受診が必要です。

交通事故後は、まず整形外科などの医療機関で診察を受けるのが基本になります。レントゲンやMRIなどの検査が必要かどうかを判断できるのは医療機関だからです。

事故からかなり日数が経ってから初めて受診すると、「その症状が本当に事故によるものなのか」という話が出てくることもあります。

そのため、加害者側だったとしても「自分のことだから後回しでいい」とは考えないほうがいいかなと思います。

事故の相手への対応はもちろん必要ですが、あなた自身が負傷しているのであれば、あなたの身体についても記録を残しておくことが大切です。

保険会社と健康保険へ連絡する

医療機関を受診したら、自分が加入している自動車保険会社へ、自分もけがをしていることを伝えます。

ここで確認したいのが、人身傷害保険など自分自身のけがに使える補償です。

事故の過失割合が大きいケースや単独事故では、相手方から十分な補償を受けられないことがあります。そのとき、自分の任意保険にある補償が重要になります。

さらに健康保険を使用する場合は、協会けんぽ、健康保険組合、市区町村の国民健康保険など、自分が加入している保険者へ交通事故による負傷であることを伝えます。

相手のいる事故で第三者行為に該当する場合は、「第三者行為による傷病届」などの提出を行います。

主に準備する書類

協会けんぽで第三者行為による傷病届を提出する場合は、事故状況に応じて複数の書類が必要になります。

事故証明が物件事故扱いになっている場合などは、追加の書類が必要になることもあります。

そのため、健康保険を使うと決めてから書類を探し始めるより、事故後の早い段階で加入先へ事故の内容を伝えておくほうがスムーズです。

整骨院では保険対象に条件がある

交通事故後の首や腰などの不調について、「健康保険で整骨院に通えるのか」という疑問もよくあります。

結論として、整骨院・接骨院でも健康保険の対象になる負傷はあります。ただし、交通事故による症状なら何でも健康保険を使えるわけではありません。

柔道整復師の施術で健康保険の対象になるのは、外傷性の打撲、捻挫、挫傷などです。骨折や脱臼については、応急処置を除いて医師の同意が必要になります。

一方、単なる肩こりや筋肉疲労、慢性的な症状、過去の交通事故による後遺症などは健康保険の対象になりません。

交通事故後の症状であっても、「事故で発生した外傷なのか」「以前から続いていた慢性症状なのか」によって扱いが変わるわけです。

（出典：協会けんぽ「柔道整復師のかかり方」）

ここは交通事故の施術で特に間違いやすいところです。

「交通事故なら整形外科と整骨院を併用できる」という説明を見たことがあるかもしれません。これは、相手方の自動車保険などによって必要性が認められ、交通事故として施術費が支払われるケースの話と、健康保険による柔道整復療養費の話を分けて考える必要があります。

健康保険を使う場合、病院で同じ負傷を治療中であれば、整骨院で同じ負傷について健康保険を使うことは対象外です。

例えば、交通事故による首の捻挫について整形外科で健康保険による治療を受けながら、同じ首の捻挫について整骨院でも健康保険を使う、という形はできません。

逆に、事故の相手方保険会社などによる交通事故対応として整形外科と整骨院を併用する場合は、まったく別の扱いになります。

鹿大前整骨院でも、交通事故後の方については、事故の状況や現在の医療機関への通院状況などを確認しながら対応しています。

保険だけを先に考えて無理に通院先を決めるのではなく、必要な医療を受けながら制度上問題のない形で通院することが大事ですよ。

健康保険を使うメリット

加害者側の治療で健康保険を使う大きなメリットは、医療費の負担を抑えやすいことです。

特に自分の過失割合が大きい事故では、相手方から受けられる補償が限られる可能性があります。自由診療で高額な治療費を支払い続けるより、健康保険による保険診療を利用したほうが負担を抑えやすいケースがあります。

例えば、治療費の総額が10万円だったとしても、健康保険を利用できれば、窓口で負担する金額は原則としてその方の自己負担割合に応じた金額となります。

ただし、この数字はあくまで一般的なイメージです。年齢や加入している制度などによって自己負担割合は異なります。

また、高額な医療が必要になった場合には、健康保険の高額療養費制度を利用できるケースもあります。

そして、相手にも過失がある事故であれば、健康保険を使ったことによって相手方の賠償責任まで消えるわけではありません。健康保険側が負担した部分について、相手方の責任割合に応じて求償が行われることがあります。

「健康保険を使うと相手を得させる」という単純な話ではないということです。

加害者側の場合は特に、自分の健康保険、人身傷害保険、相手方への請求がそれぞれどの部分を担当するのかを分けて考えると分かりやすくなります。

加害者の健康保険に関するよくある質問（FAQ）

Q1. 交通事故で自分が加害者でも健康保険を使えますか？

A. 加害者側になったという理由だけで、健康保険が一律に使えなくなるわけではありません。仕事中・通勤途中ではない事故で、健康保険の給付対象となる治療であれば利用できる場合があります。相手にも過失がある事故では、第三者行為による傷病届が必要になることがあります。

Q2. 過失割合が100対0で自分が悪い場合も健康保険を使えますか？

A. 自分の過失が100％という理由だけで、私生活上のけがに健康保険が一律に使えなくなるわけではありません。ただし、相手方に責任がない場合は、相手への第三者求償を前提とした事故とは扱いが異なります。単独事故を含め、加入している健康保険へ事故状況を伝えたうえで必要な届出を行います。

Q3. 自損事故でも健康保険は使えますか？

A. 私生活中の単独事故によるけがであれば、健康保険を利用できる場合があります。ただし、自分自身のけがは自分の車の自賠責保険では基本的に補償されません。任意保険に人身傷害保険などが付いている場合は、そちらから補償を受けられることもあります。

Q4. 加害者でも第三者行為による傷病届は必要ですか？

A. 相手のいる事故で相手にも過失があり、自分の健康保険を使って治療する場合は、必要になることがあります。協会けんぽ鹿児島支部でも、本人の過失が大きい場合であっても「過失の大きい被害者」として第三者行為による傷病届が必要になることが示されています。

Q5. 加害者でも健康保険で整骨院へ通えますか？

A. 交通事故で発生した外傷性の打撲、捻挫、挫傷など、柔道整復療養費の対象となる負傷であれば健康保険を利用できる場合があります。ただし、病院で同じ負傷について健康保険による治療を受けている期間は、整骨院で同じ負傷について健康保険を重ねて使うことはできません。

交通事故の加害者と健康保険使用のまとめ

交通事故で加害者側になったとしても、「加害者だから健康保険は使えない」と一律に考える必要はありません。

双方に過失がある事故では、過失の大きい側であっても、自分のけがについては相手方から損害を受けた立場になることがあります。

その場合、健康保険を使用し、第三者行為による傷病届を提出して治療を受けるケースがあります。

また、相手に過失がない事故や単独事故であっても、仕事中・通勤途中の事故や給付制限に該当するケースなどを除けば、健康保険を利用できる場合があります。

一方、自分自身のけがは自分の車の自賠責保険では基本的に補償されません。そこで、自分の健康保険とともに、人身傷害保険など任意保険の補償内容も確認することが大切です。

整骨院で健康保険を使う場合にはさらに条件があり、外傷性の打撲・捻挫・挫傷などが対象です。

病院で同じ負傷について健康保険による治療を受けている期間は、整骨院で同じ負傷に健康保険を重ねて使うこともできません。

事故を起こした側になると、相手への対応を優先して自分の痛みを後回しにしてしまう方もいます。

でも、あなた自身がけがをしているのであれば、その身体もきちんと診てもらう必要があります。

鹿児島で交通事故後の首や腰などの症状があり、整骨院での施術が適しているケースでは、鹿大前整骨院でも事故状況や現在の通院状況を確認しながら対応しています。