交通事故で健康保険を使う第三者行為の届出と手続きの注意点

こんにちは、鹿児島で交通事故治療が得意な整骨院「鹿大前整骨院」院長の宮原です。

交通事故のあとに保険会社から「健康保険を使ってください」と言われて、戸惑う方は少なくありません。

普段の病気やケガで使っている健康保険を、相手のいる交通事故でも使っていいのか。

さらに「第三者行為による傷病届」という聞き慣れない書類まで出てくると、話が一気に難しく感じますよね。

実際の交通事故対応では、健康保険を使うこと自体と、加害者側へ治療費などを請求することは別の話です。

健康保険を使ったからといって、事故の責任関係がなくなるわけではありません。

一方で、必要な届出をせずに進めたり、治療中に示談を成立させたりすると、その後の手続きに影響することがあります。

また、整骨院で健康保険を使う場合は、病院で健康保険を使う場合とまったく同じではありません。

柔道整復の健康保険には対象となる負傷や併用についてルールがあるため、交通事故では「どの保険で、どこに、何のために通うのか」を分けて考えることが大切です。

交通事故で健康保険を使う第三者行為とは

まず押さえておきたいのは、「交通事故だから健康保険は使えない」というわけではないことです。

第三者の行為で負傷した場合でも、仕事中や通勤途中の事故などを除き、健康保険を使って治療を受けられる場合があります。

ただし通常のケガとは違い、保険者が負担した医療費をあとから加害者側へ請求する関係が生まれるため、第三者行為としての届出が必要になります。

第三者行為による傷病届とは

第三者行為による傷病届は、交通事故など自分以外の人の行為が原因となったケガで健康保険を使うときに、加入している健康保険へ事故の内容を知らせるための書類です。

交通事故によるケガの治療費は、事故の責任関係に応じて本来は加害者側が負担する部分があります。

そこで健康保険を使うと、窓口では健康保険の仕組みに沿って受診できる一方、保険者が負担した部分については、保険者が後から加害者や加害者側の保険会社へ請求します。

これを理解すると、「なぜ自分の健康保険なのに事故の届出が必要なの？」という疑問がかなり解けると思います。

協会けんぽでも、交通事故など第三者の行為による負傷で健康保険を使う場合には、第三者行為による傷病届を速やかに提出するよう案内しています。

書類をすぐ用意できない場合には、まず事故の状況を電話などで伝え、その後できるだけ早く提出する流れも示されています。

交通事故でも健康保険は使える

交通事故の治療では、自賠責保険や相手方の任意保険会社による一括対応が使われることが多いため、「健康保険を使うのは特殊なケース」という印象があるかもしれません。

しかし、健康保険を使うことには一定の場面で意味があります。

例えば、自分にも過失がある事故では、治療費が大きくなるほど過失相殺の影響を受けやすくなります。

また、相手方の任意保険会社が治療費の一括対応を終了したあとでも、医師の判断で治療が続くケースはあります。

そうしたときに健康保険へ切り替えて通院を続ける方法が検討されることがあります。

一方、相手方が全面的に治療費を対応している事故で、何の問題もなく一括対応が続いている場合まで、必ず健康保険へ切り替えなければならないわけではありません。

「健康保険を使える」と「健康保険を使うべき」は同じ意味ではないということです。

さらに、過失割合が0対100の事故であっても、制度上ただちに健康保険が使えなくなるわけではありません。

事故の状況、加入している保険、相手方保険会社の対応、治療先によって実際の進め方は変わります。

健康保険を使うメリットと注意点

健康保険を使う大きな特徴は、保険診療の範囲で治療費を計算できることです。

事故で自分にも一定の過失がある場合、治療費そのものを抑えることが、最終的な自己負担を小さくする方向に働くことがあります。

例えば、治療費が100万円かかったケースと30万円で収まったケースでは、自分の過失割合が同じでも、過失相殺で影響を受ける金額は変わってきます。

ただし、実際の賠償額は治療費だけで決まるものではなく、過失割合、休業損害、慰謝料、既払い金など複数の要素が関係します。ここは単純な計算だけで判断できない部分です。

また、自賠責保険の傷害部分には治療費、通院交通費、休業損害、傷害慰謝料などを含む支払限度額があります。

健康保険を利用して治療費を抑えることが、事故全体の補償を考えるうえで意味を持つ場合もあります。

ただし、健康保険を使ったからといって、窓口で支払った自己負担分が必ずそのまま戻ると断定することはできません。

最終的な負担関係は、事故の過失割合や示談内容、相手方からの支払い状況などによって変わります。

この表のとおり、健康保険は治療費の支払い方を変える仕組みであって、交通事故そのものを健康保険だけで完結させる制度ではありません。

労災事故では健康保険を使わない

交通事故なら何でも第三者行為として健康保険を使えるわけではありません。特に注意したいのが、仕事中や通勤途中に起きた交通事故です。

業務中や通勤途中の事故で負傷した場合は、原則として労災保険の対象として扱います。

たとえば営業車で移動中に追突された、会社から帰宅する通常の経路で事故に遭った、といったケースです。

相手のいる交通事故であっても、「第三者行為だから健康保険」という一本線では考えません。

また、単独事故は相手方がいないため、一般的な意味では第三者行為には当たりません。ただし、健康保険の利用可否や届出の扱いは事故の原因によって確認が必要になることがあります。

飲酒運転や無免許運転など、健康保険給付が制限される可能性がある事情も別に存在します。

交通事故の健康保険と第三者行為の手続き

ここからは、実際に健康保険を使うときの流れを見ていきます。

第三者行為による傷病届は、書類の名前だけ見ると複雑そうですが、ポイントは「事故の事実」「相手方」「負傷の内容」「保険会社との関係」を健康保険側へ伝えることです。

加入している保険者によって様式や必要書類が異なるため、順番を意識して進めると迷いにくくなります。

傷病届の提出先を確認する

第三者行為による傷病届の提出先は、あなたが加入している健康保険によって変わります。

会社員などで協会けんぽに加入している場合は協会けんぽの各都道府県支部、健康保険組合に加入している場合はその健康保険組合、国民健康保険の場合は市区町村の国保担当窓口が基本です。

ここでよくあるのが、相手方の任意保険会社だけに連絡して手続きを終えたつもりになるケース。

健康保険を使うのであれば、自分が加入している健康保険側への連絡が必要です。

書類が手元にそろっていなくても、健康保険で治療を始めることになった時点で早めに連絡しておくと進めやすいでしょう。

協会けんぽでは、届書をすぐ提出できない場合は、取り急ぎ事故の状況を電話などで知らせ、後日できるだけ早く提出する流れが案内されています。

鹿児島市で国民健康保険に加入している方であれば、市の国保担当窓口が提出先になります。

会社の健康保険組合の場合は会社の総務ではなく、組合へ直接提出する形式のこともありますので、保険者名を確認しておくとスムーズです。

傷病届に必要な書類と書き方

第三者行為の届出では、傷病届だけでなく、事故発生状況報告書、同意書、交通事故証明書などを求められることがあります。

加入先によって書類名や提出方法が異なるため、手元にある用紙だけを先に書き進めるより、提出先が指定する一式を確認してから進めるほうが二度手間を減らせます。

事故発生状況は具体的に書く

事故発生状況報告書では、道路の状況、信号、進行方向、衝突した位置などを記載します。

ここは「追突された」だけで終わらせず、わかる範囲で事実関係を具体的に記入します。

交通事故証明書と内容が食い違うと確認に時間がかかることもあるため、記憶だけで書くのではなく、事故時の記録や保険会社とのやり取りも見ながら記入するとよいでしょう。

相手方の情報を確認する

相手の氏名、住所、連絡先、加入している自動車保険などの記載を求められる場合があります。

相手方の情報がすべて分からない場合でも、その時点で把握している内容を伝え、保険者の案内に沿って進めます。

ひき逃げなどで相手が不明なケースでも、第三者行為として扱うための手続きが必要になる場合があります。

医療機関にも事故と伝える

健康保険を提示するときは、通常のケガとして受診するのではなく、交通事故による負傷であることを受付や医師へ伝えます。

負傷原因が分からないまま健康保険で処理されると、後から保険者から確認が入ることがあります。

示談前に知っておきたい注意点

第三者行為で健康保険を使う場合、かなり重要なのが示談のタイミングです。

治療中に相手方と「これ以上請求しない」といった内容を含む示談を成立させると、健康保険側が本来持つはずだった加害者への請求権に影響する可能性があります。

特に、加害者から治療費を含む金銭を受け取ったうえで、以後の請求をしない内容に合意した場合、その後も同じ事故について健康保険から給付を受け続けられるかは、示談の内容によって変わります。

治療が続いている段階では、示談書の「今後一切請求しない」「債権債務がない」といった文言を軽く考えないこと。

健康保険を使っているなら、示談前に加入している保険者へ示談予定を伝えておくことが大切です。

なお、相手方保険会社から書類が送られてきたからといって、その場ですぐ署名しなければならないわけではありません。

治療の終了時期、未払いの治療費、休業損害、通院交通費などが残っていないかを確認してから進める必要があります。

整骨院で健康保険を使う場合

交通事故で整骨院へ通うときに、最も混同されやすいのがここです。

自賠責保険や任意保険会社の一括対応では、医師の診察を受けながら整骨院へ通う形が取られることがあります。

しかし、整骨院で健康保険を使う場合は、柔道整復療養費のルールに従います。

厚生労働省は、整骨院・接骨院で健康保険の対象となるものとして、骨折、脱臼、打撲、捻挫、挫傷などを案内しています。

骨折・脱臼については、応急手当を除き医師の同意が必要です。一方、単なる肩こりや筋肉疲労、慢性的な症状などは健康保険の対象になりません。

そして交通事故で特に重要なのが、病院や診療所で同じ負傷を健康保険で治療している期間は、整骨院で同じ負傷に健康保険を重ねて使うことはできないという点です。

たとえば、整形外科で頚椎捻挫について健康保険を使って治療を受け、その同じ期間・同じ負傷について整骨院でも健康保険を使う、という形はできません。

ここは「交通事故では整形外科と整骨院を併用できる」という一般的な話と分けて理解する必要があります。

また、整骨院で健康保険を使う場合も、交通事故による負傷であれば第三者行為であることを伝える必要があります。

負傷の原因、事故日、医療機関の受診状況、現在使っている保険の種類を最初に伝えてください。

健康保険を勧められたとき

保険会社から健康保険の利用を勧められた場合、「言われた通りにしないと治療費を払ってもらえないのでは」と焦るかもしれません。

しかし、まずは健康保険を勧める理由を確認しましょう。

自分にも過失がある事故、治療費が高くなっている事故、一括対応の終了を検討している事故などでは、健康保険の利用が話題に上がりやすくなります。

健康保険へ切り替えること自体が、直ちに不利益というわけではありません。むしろ、治療費の総額を抑えながら治療を続けるために有効な場合もあります。

一方で、「健康保険へ切り替える＝治療終了」ではありません。

医師が治療継続を必要と判断している場合に、支払い方法だけを相手方保険会社の一括対応から健康保険へ切り替えるケースもあります。

このとき確認したいのは、いつから健康保険へ切り替えるのか、どの医療機関で使うのか、第三者行為の届出はどこへ出すのか、すでに発生している治療費はどう扱われるのかの4点です。

日付を曖昧にしたまま進めると、医療機関側でも請求方法を決めにくくなります。

事故後の手続きは順番が大切

交通事故で健康保険を使うことになったら、書類だけを見るより順番で覚えるほうが分かりやすいです。

最初に、事故後は必要に応じて警察へ届け出て、体に痛みや違和感がある場合は医療機関で診察を受けます。

そのうえで健康保険を使うことになったら、加入している保険者へ第三者行為であることを連絡します。

次に、保険者から案内された第三者行為による傷病届、事故発生状況報告書、同意書、交通事故証明書などを用意します。

相手方保険会社が書類作成を手伝うこともありますが、提出先はあくまで自分の健康保険側です。

そして治療中は、どの保険をどの医療機関で使っているのかを把握しておきます。

整骨院を利用する場合は、健康保険の対象となる負傷か、同じ負傷で病院の健康保険治療と重なっていないかを確認します。

最後に、治療中の示談は慎重に進めます。健康保険側の求償に影響する可能性があるため、治療が終わっていない時期に賠償関係を完全に終わらせる書類へ署名する場合は、示談内容と治療状況の両方を確認してください。

交通事故と第三者行為のよくある質問

Q1. 過失ゼロの事故でも健康保険を使えますか？

A. 仕事中や通勤途中など別制度の対象となる場合を除けば、過失がゼロだからという理由だけで健康保険が使えなくなるわけではありません。ただし、相手方の任意保険会社が一括対応している場合は、そのまま進めるのか健康保険へ切り替えるのかで手続きが変わります。健康保険を使う場合は第三者行為の届出が必要です。

Q2. 傷病届の提出が遅れたら健康保険は使えませんか？

A. 書類一式をすぐそろえられないことはあります。協会けんぽでは、すぐ提出できない場合は事故の状況を先に電話などで知らせ、後日できるだけ早く届書を提出する案内があります。提出が遅れそうなときほど、何もせず待つのではなく加入している保険者へ先に連絡しておくとよいでしょう。

Q3. 健康保険を使うと慰謝料は減りますか？

A. 健康保険を使ったことだけを理由に、慰謝料が一律に減るという仕組みではありません。健康保険は主に治療費の支払い方法に関わる制度です。一方、最終的な賠償額には通院状況、治療期間、過失割合、休業損害などが関係するため、健康保険の利用と賠償全体は分けて考える必要があります。

Q4. 整形外科と整骨院の両方で健康保険を使えますか？

A. 同じ負傷について病院・診療所で健康保険による治療を受けている期間は、整骨院で同じ負傷に健康保険を重ねて使うことはできません。自賠責や任意保険で整形外科と整骨院を併用する場合とは扱いが異なりますので、「両方に通える」という話だけで判断しないことが大切です。

Q5. 相手が分からない事故でも届出は必要ですか？

A. ひき逃げなど相手方が特定できていない場合でも、第三者の行為が原因の負傷で健康保険を使うのであれば、保険者へ事故の状況を伝える必要があります。相手の情報が不明な部分は、その時点で分かっている内容をもとに手続きを進めます。

交通事故の健康保険と第三者行為のまとめ

交通事故によるケガでも、仕事中や通勤途中などを除き、健康保険を使って治療を受けられる場合があります。

そのとき必要になるのが、第三者行為による傷病届です。

健康保険を使うと、保険者が治療費の一部をいったん負担し、その範囲について後から加害者側へ請求します。

だからこそ、事故の内容や相手方を健康保険側へ届ける必要があります。

手続きでは、加入している保険者へ早めに連絡すること、必要書類をそろえること、治療中の示談を急がないことが大切です。

さらに整骨院で健康保険を使う場合は、柔道整復の対象範囲と、同じ負傷について病院の健康保険治療と重複できない点も押さえておきましょう。

鹿大前整骨院でも、交通事故後の施術だけでなく、「いま何の保険で通っているのか」「病院ではどのような診断を受けているのか」を確認しながら対応しています。

保険の名前がいくつも出てくると複雑に見えますが、一つずつ順番に確認すると必要な手続きは見えてきます。